A térdízület kopása (arthrosis)

Mit kell tudni a térdízületről?

A térd szervezetünk egyik legbonyolultabb, és emiatt talán legtöbb problémát okozó ízülete. Nagyon összetett szerkezetű, sok elemből áll, melyek bármelyikének sérülése vagy betegsége kihat az egész ízület működésére.

A térd valójában két ízületből áll: egyrészt a lábszárcsont (tibia) kapcsolódik a combcsonthoz (femur), másrészt a térdkalács (patella) a combcsonthoz. Az első ízület esetén a combcsont gömbölyű vége fekszik bele a lábszárcsont végén található homorú felszínbe, mely azonban kisebb és jóval sekélyebb nála, így az illeszkedés messze nem tökéletes. Ennek köszönhető a térd nagy mozgástartománya, ám a kellő stabilitás hiánya is. Ezt a szervezet többféle struktúrával próbálja ellensúlyozni. Az ún. passzív stabilizátorok közé tartozik az ízületet körülvevő kötőszövetből álló tok, az ízületi szalagok, az ízületi felszínek között található két kis porcdarab (meniscus), míg az aktív stabilizátorok  a térdet körülvevő izmok. Ezek a képletek együttesen védik a térdet mind az oldalirányú kitérésektől, mind a túlzott csavarodástól.

A térdkalács a combcsonton lévő mélyedésbe illeszkedik. Fő szerepe, hogy megnyújtva az erőkart, jelentősen növelje a combizom (musculus quadriceps femoris) erejét. A térdhajlításakor-nyújtásakor a térdkalács is elmozdul, ha azonban ez az elmozdulás nem jön létre valamilyen okból, akkor az a térdmozgásokat is erősen korlátozza.

Mit jelent pontosan az arthrosis kifejezés?

Arthrosis alatt olyan degeneratív (kopásos) elváltozásokat értünk, mely az egész ízület felépítésére és működésére hatással van. Elsőként az ízületi felszíneket borító porc szerkezete változik meg: a korábban sima felszín felrostozódik, berepedezik, majd egyre mélyebb hasadékok keletkeznek rajta, és a porcborítás helyenként le is válik. A folyamat végén akár teljesen porcmentes részek is keletkezhetnek, ami jelentős fájdalmat és funkcióvesztést okoz az ízületben.

Az arthrosis azonban nem csak a porcos felszíneket érinti, de hatással van a porc alatti csont szerkezetére is: néhol megvastagodások, néhol kis csontüregek, ún. degeneratív ciszták keletkeznek – ez utóbbiak ürege összeköttetésben van az ízülettel, és a mozgások során beléjük préselődő ízületi nedv komoly fájdalmat okozhat. Az arthrosisos állapot az ízületi hártya folyamatos gyulladását (synovitis) idézi elő, és az ízületet körülvevő tok zsugorodását, megvastagodását, akár részleges meszesedését is okozhatja. A nem teherviselő felszíneken, tehát az ízület peremrészein jellegzetes csontfelrakódások (osteophyta) keletkeznek, melyek deformálják az ízesülő csontvégeket és feszíthetik az ízületi tokot.

 Ezen tényezők együttesen felelősek az arthrosis kellemetlen tüneteiért, ezek:

• a fájdalom: a kopásos folyamat előrehaladtával a fájdalom jellege és mértéke is változik. Kezdetben csak nagyobb megterhelést követően jelentkezik, majd megjelenik az ún. indítási fájdalom, ami a mozgás kezdetekor a legerősebb, de néhány mozdulat után fokozatosan eltűnik. Később a fájdalom aktivitás közben végig fennáll, ám pihenésre elmúlik, végül pedig állandósul.
• a mozgáskorlátozottság: az ízületi végek deformálódása, a tok zsugorodása és az izmok reflexes, tartós összehúzódása együttesen jelentősen beszűkíti az ízület mozgásait.
• ropogás (crepitatio): a mozgásokat kísérő jellegzetes hanghatás is az arthrosis eredménye.
• röntgentünetek: röntgenvizsgálatkor megfigyelhető az ízületi rés elkeskenyedése, a széli részeken lévő csontkinövések, a csontban kialakuló üregek és az ízületet alkotó csontvégek alakjának megváltozása.

Az arthrosis a kor előrehaladtával minden ízületben megjelenik valamilyen mértékben, de az előfordulási gyakoriság és a súlyosság foka igen eltérő: leginkább a kéz-, a csípő-, a térd- és a gerinc kisízületei érintettek. Ahogy a fentiekből is kiderül a kopásos elváltozások elsősorban a korral, az ízület elhasználódásával állnak összefüggésben, ám vannak olyan tényezők, amik e folyamatokat felgyorsíthatják: például egy korábbi sérülés miatt megváltozott ízületi szerkezet, vagy valamilyen, az ízületeket is érintő betegség (rheumatiod arthritis, stb.). Mint annyi más mozgásszervi megbetegedésre, az arthrosisra is igaz, hogy kialakulásában genetikai tényezők is szerepet játszanak.

Mi jellemző a térdarthrosisra?

A térdízületben található porcos felszínek kopása, károsodása az egyik leggyakrabban panaszt okozó mozgásszervi probléma. Primer arthrosisról akkor beszélünk, ha ezt a folyamatot a hosszú évek alatti használat, terhelés idézi elő. Szekunder arthrosis esetén a károsodást valamilyen ismert betegség, sérülés, biomechanikai eltérés (pl. a csípő vagy a láb deformitásai) előzi meg, ami az arthrosis megjelenését is jóval korábbra hozhatja.

A kezdeti időszakban a porckárosodás mértéke és kiterjedése is minimális – ennek megfelelően a tünetek is viszonylag enyhék. Nagyobb terhelésre megjelenik a fájdalom, bedagadhat kissé a térd, nyomásérzékeny lehet, és kattogó-ropogó hangot hallathat. A folyamatok előrehaladtával a felsorolt tünetek egyre fokozódnak, gyakoribbá válnak, a fájdalom már nyugalomban is megjelenik. Az ízület deformálódásával párhuzamosan a térdmozgások beszűkülnek (először a teljes kinyújtás, majd a nagyobb mértékű behajlítás is lehetetlenné válik). Az állandó fájdalom miatti kímélet miatt a combizomzat elgyengül, elsorvad, ami tovább csökkenti a térd stabilitását. A klinikai tünetek mellett a röntgenvizsgálat is árulkodó: az ízületi rés szűkülete, a csontvégek szerkezeti átalakulása mind az arthrosis egyértelmű jelei.

A térdben azonban nem csak a lábszárcsont és a combcsont ízesülő végei lehetnek érintettek, hanem a térdkalács és a combcsont érintkező felszínei is. Az itt található porcfelszín károsodásának jellegzetes tünetei: a fájdalom megjelenése lépcsőn lefelé járáskor, guggolásból felálláskor, hosszas ülés során („autó-mozi jel”), térdeléskor. A térdkalács enyhe ütögetésre, mozgatásra is érzékennyé válik, később a térd be is dagadhat a benne felgyülemlett ízületi folyadéktól.

Mi hajlamosít a térdarthrosisra?

A térd idő előtti kopásához, így a fájdalom megjelenéséhez vezetnek a különböző típusú tengelyeltérések. A köznapian „O-láb”-nak nevezett deformitás lényege, hogy a comb és a lábszár tengelye befelé nyitott szöget zár be. Ilyenkor a térd két oldalának terhelése nagyon eltérő: a belső oldalon az ízületi felszínekre aránytalanul nagy nyomás nehezedik, ami korai porckopáshoz (arthrosis) vezet, míg a külső részen az oldalszalagok megnyúlása várható. „X-láb” esetén épp fordított a helyzet: a térd külső oldalán lévő porcfelszínek fognak pusztulni inkább, míg a belső oldalszalagok megnyúlnak. Mindkét típusú deformitás instabillá teszi a térdet, és a létrejövő kóros mozgások (még ha egészen kicsik is, a beteg számára gyakran nem is érzékelhetőek) tovább növelik a korai porckopás kockázatát.

A stabilizáló struktúrák sérülése (oldalszalag, keresztszalag, stb.) utáni nem megfelelő gyógyulás is egy állandó instabil, lötyögő állapotot hoz létre a térdben, aminek következtében a fokozódik a porc kopása. Szintén a stabilitás elégtelen volta révén okoz gondokat a térd körüli izmok gyengesége.

Mivel a térdnek a testsúly nagy részét kell viselnie, a túlsúlynak igen nagy szerepe van a térdfájdalmak kialakulásában, de a túlzott igénybevétel, illetve néhány krónikus betegség (pl. néhány reumatológiai kórkép) szintén károsíthatja a térdízületet.

A térdkalácsot érintő porckopás (chondromalacia patellae) kialakulásában nagy szerepe van a térdkalácsok esetleges alaki eltérésének (ez lehet veleszületett, vagy valamilyen sérülés eredménye), nem megfelelő helyzetének (túl magasan vagy alacsonyan áll, vagy külső/belső oldalra tér ki). Mivel a négyfejű combizom (musculus quadriceps femoris) áthúzódik a térdkalácson, az izom állapota és húzási iránya kulcsfontosságú a térdkalács helyzetének beállításában.

Hogyan kezelik a térdízületi arthrosist?

A terápia elsődleges célja a hajlamosító tényezők lehetséges kiiktatása révén a folyamatok lassítása, és a normális térdfunkciók minél teljesebb megőrzése. Ide tartozik az ideális testsúly elérése (fogyás), a tengelyeltérések korrigálása (pl. speciális talpbetéttel), az alapbetegségek megfelelő kezelése.

A fájdalmas, gyulladásos periódusokban a végtag pihentetése, felpolcolása, hűtése ajánlott (fontos, hogy a térdet naponta többször, de rövid ideig hűtsük, és hogy a térdkalácsra közvetlenül ne kerüljön jég vagy jégzselé!). Súlyos esetben akár járás közben is tehermentesíthetjük a térdet bot, mankó, esetleg járókeret segítségével. A pihentetés során sem szabad az izomaktivitásról lemondani, hiszen az arthrosis egyik előidézője éppen a térd körüli izomzat gyengesége. A fájdalommentes izommunkára az ún. izometriás gyakorlatok a legmegfelelőbbek, amikor az izom erőteljes megfeszítését majd elernyesztését nem kíséri ízületi elmozdulás.

A kevésbé fájdalmas szakaszokban a mozgásterápia fontos eleme lesz a térd körüli lágyrészek zsugorodásából (kontraktúra) adódó mozgáskorlátozottság leküzdése. Ezt különböző nyújtógyakorlatok, manuális technikák, extenziós kezelés és aktív tornagyakorlatok révén érhetjük el. A térdarthrosis esetén nagyon lényeges a térdet körülvevő és stabilizáló izmok szakszerű, ízületkímélő módon történő megerősítése. Súlyosabb állapotú betegeknél ideális a tehermentesített helyzetben végzett gyógytorna, ami függesztőrácsban, vagy vízben valósítható meg (fontos megjegyezni, hogy bár általában a vízben végzett mozgásformák nagyon jótékonyak, a mellúszás lábtempója kifejezetten káros a térdízületnek!). Emellett lényeges a beteg megfelelő oktatása, melybe a térdkímélő mozgásformák kiválasztása és a hétköznapokra való felkészítés egyaránt beletartozik.

A térdkalácsot érintő porckárosodás kezelésében a hagyományos fizioterápiai módszerek (a térdkalács manuális mobilizációja, négyfejű combizom erősítése, stb.) mellett kiemelt szerephez juthat az elasztikus ragasztószalag, vagy tape használata. Vizsgálatok bizonyítják, hogy ízületet körülvevő izmokra speciálisan felhelyezett tape kis mértékben korrigálni tudta a térdkalács nem megfelelő helyzetét, illetve normalizálta a porcra eső terhelést, csökkentve a fájdalmat és javítva a térd funkcióit. Érdekesség, hogy a csípőizmok működését serkentő tapaszfelhelyezés, illetve a láb boltozatát megemelő tape szintén pozitív hatással volt a térdfájdalmakra (mindkét tényező befelé fordítja az alsó végtagot, növelve így a térdre ható nyomóerőket), ami jól tükrözi az egyes ízületek egymásra hatását, a szervezet struktúrális egységét. Ennek megfelelően  a csípőizmok megerősítése, és így a medence stabilizálása, vagy egy jól kiválasztott talpbetét (befelé forduló láb, ellapult boltozat esetén) is segítséget jelenthet. Természetesen a megfelelő terápiás irány kiválasztása szakember dolga.

A műtéti kezelésbe egyrészt a biomechanikai eltérések korrekciója, az instabilitásért felelős sérülések kezelése (pl. szalagplasztika), másrészt a károsodott porcrészek ellátása tartozik. Ez utóbbi területen mérföldkőnek számít a Dr. Hangody László nevéhez fűződő „mozaikplasztika” nevű eljárás elterjedése, ahol a nem terhelt, ép porcterületről apró kis hengereket ültetnek át a károsodott, porc nélküli területekre, mely hengerek idővel a folyamatos sejtosztódások révén egységes felületet képeznek. Súlyosabb esetben művi ízület (protézis) beépítése válhat szükségessé.