Bokarándulás

Mit nevezünk bokarándulásnak?

A bokarándulás meghatározása

Rándulás alatt a bokaízületet stabilizáló szalagok és egyéb lágyrészek megnyúlásával, illetve részleges vagy teljes elszakadásával járó sérülést értjük. Ilyenkor a csontos struktúrák nem érintettek, „csupán” a lágyrészek károsodnak.

A sérülés mechanizmusa

A sérülés gyakran sportolás során jön létre, de akár egyenetlen talajon való járáskor is bekövetkezhet. Ilyenkor egy rossz mozdulat hatására a boka általában befelé fordul (tehát, a köznapi elnevezéssel szemben nem „ki”-, hanem bebicsaklik) és a külső oldali szalagok megnyúlnak, vagy elszakadnak.

Miért pont így sérül a boka?

Ennek oka, hogy a külbokát képező szárkapocscsont (fibula) kissé lejjebb nyúlik, mint a belbokát alkotó sípcsont (tibia) nyúlványa, tehát a kifelé fordulásnak csontos akadálya van. Ennek ellenére ilyen irányú sérülés is előfordul, ilyenkor a láb belső oldalán található szalagrendszer sérül, és gyakran a lenyúló szárkapocscsont feje is eltörik, illetve esetenként a két csont közötti kötőszövetes összeköttetés (syndesmosis) is elszakadhat.

Jellemzően mikor sérülhet meg a bokánk?

Főként a gyakori irányváltással járó mozgásformák, illetve a felugrások utáni leérkezések veszélyesek a bokaízületre – mindkettőben bővelkedik a kosárlabda, a kézilabda, és a röplabda, így ezekben a sportágakban különösen gyakoriak a bokarándulások. Ha azonban valakinek már többször sérültek a bokaszalagjai, akkor akár hétköznapi tevékenységek során is bekövetkezhet az újabb rándulás.

A sérülés mechanizmusa általában hasonló, tehát a lábfej befelé és lefelé fordul, károsítva azokat a struktúrákat, melyek az ilyen irányú elmozdulásokat korlátozzák (ez a legtipikusabb sérülésre, a külső szalagok megnyúlására-szakadására vonatkozik).

Milyen tünetei vannak a bokarándulásnak?

Az azonnal fellépő, majd mozgatásra tovább fokozódó heves fájdalom mellett a kül- vagy belboka duzzanata, elszíneződése, a járás nehezítettsége utalhat szalagsérülésre. A röntgenvizsgálat nem mutat csontos sérülést, ám teljes szalagszakadás esetén a gondos fizikális vizsgálat kóros mozgathatóságot, a röntgen pedig az ízületi rés normálisnál nagyobb nyitottságát mutathatja ki (mivel a szalag stabilizáló-, összetartó szerepe megszűnik).

A bokasérülés jellegzetes tünete a duzzanat és az elszíneződés.

A bokasérülés jellegzetes tünete a duzzanat és az elszíneződés.

Kinél fordulhat elő nagyobb valószínűséggel bokasérülés?

Léteznek olyan tényezők, melyek hajlamosíthatnak minket erre a sérüléstípusra. Ilyen például:

  • a gyenge egyensúlyérzés és propriocepció (utóbbi alatt az ízületek pontos helyzetének érzékelését értjük, mely bár nem tudatosul, elsődleges szerepű a mozgások kivitelezése során)

  • a nem megfelelő lábbeli viselése,

  • a gyenge izomzat, az edzettség hiánya,

  • az általános ízületi lazaság (instabil, „lötyögő” ízületek),

  • az előző sérülés utáni hiányos, nem megfelelő rehabilitáció,

  • a kellő bemelegítés hiánya,

  • vagy az erős fáradtság.

Milyen súlyossági fokai vannak a bokarándulásnak?

  1. A legenyhébb sérülés esetén csak mikroszkopikus károsodás jön létre a rostok egy részén, ennek megfelelően mind a duzzanat, mind a fájdalom kismértékű. A bokafunkciók teljesek, amennyiben a fájdalom engedi, külső rögzítés nélkül is terhelhető a láb.

  2. A második fokozat több rost szakadását jelenti, ami erős fájdalmat, határozott duzzanatot és az ízület enyhe instabilitását okozza. Emiatt rögzíteni szokták a bokaízületet, gipszsínnel vagy bokarögzítővel, hogy a boka oldalirányú elmozdulását akadályozzák.

  3. A legsúlyosabb esetben több szalag teljes (komplett) szakadásáról beszélhetünk, ami miatt a jelentős fájdalom és mozgáskorlátozottság mellett az ízület erősen instabillá válik. Ilyenkor sokszor műtétileg állítják helyre a sérült szalagokat, de előfordul, hogy bizonyos okok miatt (pl. magas életkor, valamilyen krónikus alapbetegség megléte) a konzervatív – azaz nem műtéti – kezelés mellett dönt a kezelőorvos.

Mik az azonnali teendők bokarándulás esetén?

Az elsődleges teendő – természetesen a szakorvos felkeresése után – a fájdalom, a duzzanat és a gyulladás csökkentése. Erre a RICE betűszóval emlegetett, négy elemből álló kezelés a legalkalmasabb:

  • R, mint rest (azaz pihenés): a sérült végtagot nyugalomba helyezzük.

  • I, mint ice (azaz jég): naponta többször, 15-20 percig hűtjük a fájdalmas testrészt hideg vizes borogatás vagy jégzselé segítségével. Mindig ügyeljünk rá, hogy a jégzselét közvetlenül ne helyezzük semmilyen csontos felszínre! A helyi hűtés mellett hatékony lehet a teljes test hidegterápia is („fagykamra”).

  • C, mint compression (azaz összenyomás): a bedagadt terület enyhe nyomása (pl. fáslizással) segíti a kialakult folyadékgyülem (vér és szövetközti nedv) felszívódását.

  • E, mint elevation (azaz megemelés): a végtag felpolcolása segíti a vér visszaáramlását, csökkenti a duzzanatot.

A fentiek kiegészíthetők még tape alkalmazásával, melynek ragasztási technikája segíti a felgyűlt vér és egyéb folyadékok eloszlását („nyirok tape”).

Hogyan kezelik a továbbiakban a bokarándulást?

A terápia természetesen nagyban függ a sérülés súlyosságától, illetve a sérülés óta eltelt időtől.

Enyhébb sérülés kezelése

Az első típusú, enyhébb sérülésnél a fentebb leírt teendők (RICE), esetleg gyulladáscsökkentő krémek alkalmazásával kiegészítve, hamar enyhítik a fájdalmat és a végtag dagadtságát. A beteg, amennyiben fájdalmai engedik, terhelheti a lábát, tehát segédeszköz (bot, mankó) nélkül járhat. Célszerű a boka bepólyálása rugalmas fáslival, vagy tape felragasztása, esetleg valamilyen bokarögzítő felhelyezése járáskor, hogy a további sérüléseket megelőzzük. A sérült általában 1-2 héten belül visszatérhet a korábbi sporttevékenységéhez.

Részleges szalagsérülés ellátása

Részleges szalagsérülés esetén (második fokozat) általában egy hétig gipszsínben vagy bokarögzítőben, tehermentesítve kell pihentetni a bokát. A tehermentesítés azt jelenti, hogy járáskor nem helyezünk testsúlyt a sérült végtagra (a teljes tehermentesítés mankó vagy járókeret használatával oldható meg). Amikor a duzzanat kellően lelappadt, a sínt ún. aircast-re cserélik, mely egy olyan bokarögzítő, ami a boka lefelé és felfelé irányú mozgatását lehetővé teszi (és így a járást is), de az oldalirányú elmozdulásoktól véd. A rögzítőt általában 3-6 hétig kell hordani. A gyógytorna természetesen már ebben az időszakban elkezdődik, ilyenkor célunk a végtag keringésének javítása, a bokamozgások teljes mértékű visszanyerése, illetve a használat hiánya miatt az egész alsó végtagot fenyegető izomgyengülés megelőzése.

Teljes szalagszakadás ellátása

A harmadik súlyossági fok már a teljes, instabilitással járó szalagszakadás, melyet többnyire műtétileg korrigálnak. A műtét után hosszabb ideig (4-6 hétig) rögzítik a bokát – a rögzítés eleinte nyitott gipszsín, melyet körkörös gipszre vagy air-cast rögzítőre cserélnek a duzzanat megszűntével. Természetesen a rögzítés ideje és módja, és a tehermentesítés mértéke nagyban függ a műtét jellegétől, illetve az operáló orvos által követett protokolltól, de a rehabilitáció fő szakaszai jól leírhatóak (ez a séma a nem műtött szalagszakadás esetén is érvényes).

Korai rehabilitáció – a mozgásterápia kezdete

A korai időszakban elsődleges célunk a fájdalom és a duzzanat csökkentése, a gyógyuló szövetek védelme, az alsó végtag keringésének javítása és az izmok erejének fenntartása. Ennek érdekében hűtjük, megemeljük és pihentetjük a műtött bokát, átmozgatjuk a lábujjakat, a térdet, a csípőt, illetve az egészséges alsó végtagot (egy reflexmechanizmus révén az egyik végtag mozgása a másik oldali végtagban is fokozza a keringést). Az alsó végtag izmainak karbantartására ún. izometriás gyakorlatokat lehet alkalmazni – ilyenkor erősen megfeszítjük az adott izmot anélkül, hogy bármelyik ízület elmozdulna. Fontos feladata ebben az időszakban a gyógytornásznak, hogy a tehermentesítéshez használatos eszköz (mankó, járókeret) használatát pontosan megtanítsa a sérültnek.

A rehabilitáció következő szakasza – a bokamozgások bevezetése

A következő fázisban a fenti célok kiegészülnek a boka teljes mozgáspályájának visszanyerésével (egyenlőre az oldalirányú mozgásokat mellőzve) amit a beteg által végzett, azaz aktív gyakorlatokkal érhetünk el (lábfej le- és visszafeszítése, az Achilles-ín nyújtása törülköző segítségével, stb.). Továbbra is gondot fordítunk az alsó végtagi izomzat karbantartására, illetve amennyiben már testsúlyterheléssel is járhat a beteg, a normális járáskép visszaszerzésére (ne fordítsa ki a csípőjét, ne sántítson, stb.).

Testsúlyterheléssel végzett feladatok

Amikor már tehermentesítés nélkül járhat a beteg, a mozgásprogram is színesedik: a korábban ismertetett gyakorlatok mellett állva végzett izomerősítő feladatokat is végezhet a sérült (apró guggolások, kitörések, fel-és lelépések). Természetesen minden gyakorlatot csak fájdalomhatárig végeztetünk.

A mozgásterápia kiteljesedése – izomerősítés, proprioceptív tréning

Amennyiben az operáló orvos is úgy ítéli, a beteg végül eljut a rehabilitáció utolsó szakaszába. Ilyenkor a rögzítésre már csak valamilyen könnyebb bokarögzítőt, rugalmas pólyát, vagy tape-et alkalmaznak. A boka teljes mozgáspályáját az eddig tiltott irányokba is vissza kell nyerni, ezért forszírozzuk a lábfej kifelé- és befelé fordítását (inversio és eversio), a bokakörzéseket.

Mivel a boka körüli izomzat megerősítése segíti az ízület stabilizálását, ezeket a gyakorlatokat ellenállással szemben (többnyire gumiszalag ellenében) is végeztetjük. A korábban végzett álló- és járógyakorlatok mellett nagy hangsúlyt kap a proprioceptív tréning, melynek során az ízületi helyzet pontos érzékelését, és a nem tudatosuló védelmi funkciókat fejlesztjük. Ennek megvalósítására instabil helyzeteket teremtünk, akár egyszerűen a testhelyzet kiválasztásával, pl. fél lábon állás, akár eszközök (stability trainer, trambulin, stb.) segítségével. Ez a mozgásprogram nagyban segíti a további sérülések megelőzését.

Természetesen az egyes szakaszokba való átlépés ideje nagyban függ a sérült általános kondíciójától és a szövetek gyógyhajlamától,  de minden esetben nagyon fontos, hogy a napi aktivitáshoz és a sporttevékenységhez csak fokozatosan térjen vissza a sérült.

Az aktív mozgásprogram mellett még számtalan eszköz áll a gyógytornászok rendelkezésére, amivel kitűzött céljaikat elérhetik.  Ide tartozik az elektroterápia, a masszázs, a hidroterápia, különböző taping technikák, az ízület manuális mobilizálása, és nem utolsósorban a beteg oktatása, hogy a további sérülések esélyét minimálisra csökkentse.

Milyen segédeszközöket használunk a rehabilitáció során?

A kezdeti időszakban szükséges teljes tehermentesítés két mankó vagy járókeret segítségével valósítható meg.

Mankók

Fiatal, jó általános állapotú sérültek általában könyökmankót kapnak, mely használatának megtanítása a gyógytornász feladata. Fontos a mankó hosszának pontos beállítása: alaphelyzetben a törzs egyenes, a könyök enyhén hajlított helyzetű, a kéz pedig a nagytompor magasságában támaszkodik. Így egy stabil, a vállakat és a csuklót egyaránt kímélő helyzet jön létre.

Amennyiben valamilyen okból a könyökmankó nem használható (pl. gyengébb beteg), hónaljmankóval is megoldható a sérült végtag tehermentesítése. Itt is kulcsfontosságú a segédeszköz hosszának a beteg magasságához igazítása. Mankók segítségével egy viszonylag gyors, ám rendkívül energiaigényes járásforma valósítható meg, és a lépcsőzés is lehetséges.

Járókeret

Idősebb betegek többnyire járókeretet használnak, melynek hátránya, hogy nagyon lassú haladást tesz lehetővé, miközben a beteget egy görnyedt, természetellenes tartásba kényszeríti. Igen körülményes az irányváltoztatás, a lépcsőzés pedig kivitelezhetetlen. Cserébe azonban – megfelelő használat esetén – biztonságos, stabil helyváltoztatást biztosít.

Részleges tehermentesítésre elegendő egy mankó vagy járóbot használata is, de rendkívül fontos, hogy ezek mindig a sérült oldali végtaggal ellentétes kézbe kerüljenek, különben csak még inkább ránehezedünk a fájó bokára!

Bokarögzítő brace

A testtávoli eszközökön kívül ennél a sérüléstípusnál nagy jelentőségű a bokára helyezett rögzítő típusa. Szerencsés esetben a duzzanat és a fájdalom csökkenése után a nyitott gipszsínt nem körkörös gipszre, hanem air-cast-re cserélik. Ez a fajta brace (azaz rögzítőeszköz) két, levegővel töltött elemből áll, melyek erős pántokkal kapcsolódnak, és mindkét oldalról támasztják a bokát. A levegő nyomása csökkenti a duzzanatot és a fájdalmat, ugyanakkor nem szorítja el a végtag keringését. Cipőben is viselhető, és ami a legfontosabb: úgy véd az oldalirányú elmozdulásoktól, hogy a láb lefelé-és felfelé elmozdulását, és így a járást nem akadályozza. Mivel a szalagok a mozgással járó ingerek hatására gyorsabban regenerálódnak, a gyógyulást is segíti ez a fajta rögzítési mód, azon túl, hogy a sérült számára is jóval kellemesebbé teszi a rehabilitációs időszakot.