A vállficam

Mit kell tudnunk a vállízületről?

A váll felépítése

 Legmozgékonyabb ízületünk a vállunk, mely lehetővé teszi, hogy karunkat a tér minden irányába szabadon mozgathassuk. E mobilitás alapja a vállízület szerkezetében rejlik: a felkarcsont (humerus) gömbölyű feje (caput humeri) a lapocka előrenyúló részén található mélyedésbe, azaz vápába (cavitas glenoidalis) fekszik bele. Ám az illeszkedés korántsem tökéletes, mivel a fej sugara háromszor-négyszer nagyobb, mint a mélyedésé – talán a leginkább arra a helyzetre hasonlít, amikor a golflabdát az elütést megkönnyítő eszközre helyezik, amelybe a labdának csak a töredéke süllyed be. Ebből következik a váll nagyfokú mozgásszabadsága, ugyanakkor nagyon kismértékű stabilitása.

Stabilizáló tényezők

A stabilitás fokozására több anatómiai képlet hivatott: az egyik legfontosabb, a vápa peremén végighúzódó rostporcos gyűrű (labrum glenoidale), amely kissé elmélyíti az ízületi árkot. Szintén stabilizál az ízületet körülvevő szalagrendszer, valamint az ízületi tok (ez utóbbi meglehetősen laza, ezért inkább zártsága révén hat, mivel segít fenntartani az ízületben uralkodó negatív nyomást, ami fokozza az elemek összetartását). A váll esetén kiemelt szerepe van az ún. dinamikus stabilizátoroknak, melyek természetesen a vállat körülvevő izmokat jelentik. Ezek közül kiemelt szerepe van annak a négy izomból álló együttesnek, melyet rotátorköpenyként emlegetnek, és amelynek épsége elengedhetetlen mind a váll stabilitásához, mind a megfelelő karmozgások kivitelezéséhez.

A váll izomzatának fontos stabilizáló szerepe van.

A váll izomzatának fontos stabilizáló szerepe van.

Mikor instabil egy váll?

A legegyszerűbb definíció szerint, amennyiben a statikus és dinamikus stabilizáló tényezők összhangja felborul, az ízület instabillá válik. Fontos leszögezni, hogy az instabilitás nem azonos a vállízület lazaságával! Az általános ízületi lazaság többnyire nem csupán a vállat érinti, hanem a többi ízületet is, ennek jellegzetes jelei például a nagymértékben hátrahajlítható ujjak, vagy álláskor a hátrafelé hajló térd. Ilyenkor a felkarcsont feje is jelentősen elmozdítható a vápában, ám ez nem jelenti azt, hogy az ízület ki fog ficamodni (bár azt le kell szögezni, hogy ízületi lazaság talaján kialakulhat instabilitás).

Az instabilitás típusai

Valódi instabilitás esetén az ízületben kóros irányú és mértékű mozgások jönnek létre, melyet a beteg is észlel, és igen kellemetlenül él meg. Az instabilitásnak három megjelenési formáját különítjük el (ez csak egy, a számtalan osztályozási mód közül):

–          subluxatio (szubluxáció) esetén nem beszélhetünk teljes ficamról, mivel a fej csak részlegesen hagyja el a vápát. Ilyenkor a betegek a vállmozgások hirtelen, fájdalmas elakadásáról számolnak be, mintha „kimenne” a válluk, mely azonban egy mozdulatra, spontán helyre is kerül.

–          teljes ficamkor (luxatio) a felkarcsont feje teljesen elhagyja az ízületi vápát. A ficam bekövetkezhet valamilyen sérülés hatására, vagy (visszatérő ficam esetén) akár hétköznapi tevékenységek során is. Sokszor előfordul, hogy az első ficamot valamilyen komoly erőbehatás váltja ki, ám a későbbiekben már egy-egy banális mozdulat is kiugraszthatja az ízületi fejet (elülső ficam esetén elsősorban a fej mellől-mögül induló dobómozdulat veszélyes). Elmondható, hogy minél fiatalabb korban fordul elő az első ficam, annál valószínűbb, hogy ismétlődni fog a jelenség.

–          az instabilitás harmadik típusánál a beteg vállfájdalomra panaszkodik, melyet nem kísér az instabilitás érzése, a váll nem ficamodik, ám képalkotó eljárásokkal való vizsgálat során az instabilitás okozta károsodások egyértelműen alátámasztják a diagnózist.

Az esetek túlnyomó részében elülső instabilitásról beszélhetünk, tehát az ízületi fej előrefelé mozdul el. Jóval ritkábban fordul elő hátsó ficam, melynek egy furcsa típusa az akaratlagos ficam, amikor a beteg izmai elernyesztésével, akarattal képes kiugrasztani vállát. Amennyiben ez gyakran ismétlődik, az ortopédiai kezelés mellett a pszichés okok felderítése is ajánlott.

Mi vezethet vállficamhoz?

A vállízületi instabilitás két legfontosabb okának a szerkezeti tényezők rendellenességét, illetve a váll körüli izmok (dinamikus stabilizátorok) elégtelen működését tekintjük. A szerkezeti eltérés hátterében gyakran valamilyen sérülés, trauma áll. Az első ficam során, mely rendszerint nagy erő hatására (például autóbaleset, sportsérülés) következik be, gyakran sérülnek a vállízületet stabilizáló elemek (szalagok, a csontos vápa, az azt mélyítő rostporcos gyűrű, stb.). Amennyiben ezeket a sérüléseket nem sikerül műtétileg helyreállítani, a váll stabilitása gyengül, ami további ficamokra teszi hajlamossá az ízületet. Ritkábban fordul elő, hogy az ízületi alkotók anatómiai eltérése veleszületett legyen, illetve a már korábban említett ízületi lazaság is növeli a vállficam kialakulásának esélyét.

Az izomműködés elégtelensége mögött szintén állhat sérülés, de gyakori példa a stroke (agyi érkatasztrófa) utáni izombénulás miatt kialakuló instabilitás.

Mik a vállficam tünetei?

Klinikai tünetek

Az első ficam esetén a felkarcsont fejének kimozdulását erős fájdalom, duzzanat, a felső végtag zsibbadása kíséri. A kar ún. rugalmas rögzítettsége mellett, a felkarcsont feje lejjebb és előrébb (elülső ficam) vagy hátrébb (hátsó ficam) kerül.

Vizsgálatok

A későbbiekben (amikor a vállízület már a helyén van), a diagnózis felállítását a gondos fizikális vizsgálat mellett a képalkotó eljárások (röntgen, CT, MRI) segítik. A fizikális vizsgálat fontos részét képezi a beteg alapos kikérdezése mellett az orvos által végzett félelmi (nem fájdalmi!) teszt, amikor a kart oldalra emelve és kifelé forgatva (dobómozdulat) a beteg jelzi félelmét, hogy ismét ki fog ficamodni a válla – ami természetesen a vizsgálat során nem történhet meg, ugyanakkor nagyon fontos jelzés az orvos számára.

Milyen károkat okozhat a ficam a vállízületben?

A váll ficamodása komoly károkat okozhat az ízületet alkotó struktúrákban. Sérülhet a vápát mélyítő rostporcos gyűrű (Bankart-lézió, SLAP-lézió), illetve betörhet maga a vápaperem is (csontos Bankart-lézió). Károsodhat a kiugró felkarcsont feje (Hill-Sachs-lézió), és főleg idős betegeknél letörhet a felkarcsont felső részén található csontos kinövés (tuberculum majus), melyen a vállat körülvevő izmok egy része tapad. Gyakran sérül a kart ellátó idegekből álló karfonat (plexus brachialis), ami a kar érző- és mozgató funkcióját is súlyosan károsítja, és sokszor számolhatunk a vállat körülölelő, a rotátorköpeny alkotásában résztvevő izmok részleges vagy teljes szakadásával.

Hogyan kezelik a vállficamot?

Vállficam esetén a legelső teendő a ficamodott felkarcsont visszahelyezése (reponálása) a vápába. A reponálásra számtalan módszert ismerünk, a legmegfelelőbb eljárás kiválasztása, valamint az érzéstelenítés, esetleg altatás szükségességének eldöntése a kezelőorvos feladata.

Konzervatív (nem műtéti) terápia

Első ficam után, amennyiben a képalkotókkal végzett vizsgálat nem indokolja az azonnali műtétet, általában konzervatív (nem műtéti) kezelést alkalmaznak. Ilyenkor néhány (2-4) hétig kartartóban rögzítik a beteg végtagot, majd megkezdődik a komplex mozgásterápia, mely a vállmozgások visszanyerésén túl nagy hangsúlyt fektet a váll körüli, és a lapockát stabilizáló izomzat megerősítésére. (Zárójelben megjegyeznénk, hogy az újabb vizsgálatok szerint érdemes már az első ficamot követően elvégezni a stabilizáló műtétet, főként fiatal, aktív életet élő betegek esetében, mivel így sokkal kisebb egy későbbi újabb ficam esélye.)

Repozíció után hetekig kartartót kell viselnie a betegnek.

Repozíció után hetekig kartartót kell viselnie a betegnek.

Általánosan elmondható, hogy a visszatérő ficam kialakulása annál valószínűbb, minél fiatalabb korban történik meg az első ficamodás.) Külön kell említeni az ezen sérülésformában gyakran érintett sportolókat (például a kézilabdásokat, vízilabdázókat, birkózókat, cselgáncsozókat), ahol a visszatérést szakmailag rendkívül magas szintű, sportágspecifikus program végeztetésével segítik az erre felkészült gyógytornászok.

Műtéti megoldások

Visszatérő ficam esetén, illetve ha az első ficamodás okozta károsodások mértéke ezt indokolja, operációra kerül sor. Ilyenkor az elsődleges cél a sérült elemek helyreállítása, és a későbbi ficamodás megelőzése. Napjainkban az elülső instabilitás kezelésére leggyakrabban az artroszkópos vagy nyílt feltárásban végzett Bankart-műtétet, és a nyílt feltárásban végezhető Latarjet-(ejtsd: látázsé) műtétet végzik. Természetesen még számtalan műtéti technika létezik, melyekből a kezelőorvos a beteg állapotának leginkább megfelelőt választja ki. Bármelyik operációs típust is alkalmazzák, a műtétet követő rehabilitáció elengedhetetlen a gyógyuláshoz. Ennek alapja, hogy a szárazföldön és a vízben végzett gyakorlatok segítségével a beteg váll mozgásai teljes mértékben visszatérjenek. Ezek után kezdhető a váll és a lapocka körüli izmok megerősítése, és a mindennapi aktivitáshoz, majd végül a sporthoz való visszatérés.